Aplikuj – ScaleUP

1. TYTUŁ PROJEKTU

Tytuł projektu zgłaszanego do Programu

2. ADRES STRONY INTERNETOWEJ

Jeśli dotyczy

3. BRANŻA

Industrial Internet of Things (IIoT)

Augumented Reality (AR)

Fintech

Biogospodarka

Logistyka

6. OPIS PROJEKTU (min. 2500 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: opis usługi/produktu zgłaszanego do Programu, wykorzystywana technologia, zaspokajana potrzeba, grupa docelowa, nawiązanie do Krajowych Inteligentnych Specjalizacji, czy projekt wprowadza na rynek nowe lub znacząco ulepszone rozwiązanie, cele projektu, ryzyka projektu, opis planowanego produktu końcowego będącego przedmiotem walidacji/wdrożenia w strukturach Odbiorcy Technologii.

7. POTENCJAŁ ZESPOŁU (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: doświadczenie, kwalifikacje i wykształcenie Pomysłodawców istotne z punktu widzenia realizacji projektu, w jaki sposób potencjał zespołu przyczyni się do sukcesu projektu, opis potencjału zespołu w zakresie komercjalizacji i skalowania projektu, link do LinkedIn i/lub zrealizowanych projektów.

8. INNOWACYJNOŚĆ PROJEKTU (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: na czym polega innowacyjność projektu? Jak wskazana innowacyjność wpływa na potencjał projektu? Jaki typ innowacji wprowadza projekt (produktowa, procesowa – techniczna, organizacyjna, marketingowa)? Jaki charakter ma innowacja (lokalny, ogólnopolski, czy globalny)?

9. ETAP REALIZACJI PROJEKTU Określ poziom gotowości technologicznej TRL www.ncbr.gov.pl

10. UZASADNIENIE ETAPU REALIZACJI PROJEKTU (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: dotychczasowy stopień realizacji projektu, jakie kroki zostały podjęte w celu realizacji projektu (testy, prototyp, itp.), kroki niezbędne do podjęcia w celu realizacji projektu.

11. UZASADNIENIE WSPÓŁPRACY W RAMACH ZGŁASZANEGO PROJEKTU Z WYBRANYM ODBIORCĄ TECHNOLOGII (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: uzasadnienie współpracy z wybranym Odbiorcą Technologii, proponowane etapy projektu (kamienie milowe).

12. PLAN NA KOMERCJALIZACJĘ PROJEKTU U WYBRANEGO ODBIORCY TECHNOLOGII (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: wstępnie proponowana forma komercjalizacji (sprzedaż praw własności, odpłatne użytkowanie na zasadzie licencji wyłącznej lub niewyłącznej, revenue share, inwestycja kapitałowa przez OT lub posiadany przez niego fundusz, wprowadzenie projektu na rynek), zakładany czas na komercjalizację u Odbiorcy Technologii po zakończeniu akceleracji (nie dłuższy, niż 12 miesięcy).

13. OPIS KONKURENCJI I PRZEWAG KONKURENCYJNYCH (min. 2000 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: opis konkurencji i dostępnych konkurencyjnych rozwiązań, szczegółowy opis przewag konkurencyjnych projektu (np. prawa własności IP, potencjał komercjalizacyjny, innowacyjność).

14. OPŁACALNOŚĆ I MODEL BIZNESOWY PROJEKTU (min. 2500 znaków bez spacji) Proszę o odpowiedź na następujące kwestie: opis modelu biznesowego (źródła przychodów, wartość przychodów), prognozowany zysk w związku z realizacją projektu, czas niezbędny do osiągnięcia rentowności, szacowany koszt realizacji projektu (główne kategorie kosztów).

IMIĘ I NAZWISKO

ADRES ZAMIESZKANIA

DATA URODZENIA

KONTAKTOWY NUMER TELEFONU

ADRES E-MAIL

Oświadczenia Aplikującego (obowiązkowe)
W związku ze składaną aplikacją do „PROGRAMU AKCELERACJI I KOMERCJALIZACJI ROZWIĄZAŃ STARTUPÓW PRZY UDZIALE ODBIORCÓW TECHNOLOGII” realizowanego przez Fundację Polska Przedsiębiorcza na podstawie w ramach działania 2.5 Programy Akceleracyjne Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój na lata 2014-2020 r. będąc świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń –art. 233 § 1 i §6 Kodeksu Karnego
oświadczam, że:

posiadam pełne prawa do zgłoszonego pomysłu będącego przedmiotem Aplikacji oraz posiadam wszelkie prawa do rozporządzania nim we własnym zakresie.

między mną a FUNDACJĄ POLSKA PRZEDSIĘBIORCZA oraz ODBIORCĄ TECHNOLOGII nie występują jakiekolwiek powiązania świadczące o istnieniu konfliktu interesów mówiących o powiązaniach osobowych lub kapitałowych. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między w/w podmiotami, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ w wytycznych programowych, c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

zapoznałem się z „Regulaminem Programu Akceleracyjnego Polski Przedsiębiorczej” pod nazwą „Program akceleracji i komercjalizacji rozwiązań startupów przy udziale Odbiorców Technologii” realizowanego przez Fundację Polska Przedsiębiorcza w ramach Działania 2.5 Programy Akceleracyjne w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjny Rozwój na lata 2014-2020 oraz że akceptuję jego treść.

oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej aplikacji są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i aktualnym statusem prawnym

wyrażam zgodę na doręczanie pism dotyczących procedury aplikacyjnej do projektu lub / i mojego udziału w Programie Akceleracyjnym za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2016 poz. 1030). Korespondencja w formie elektronicznej będzie doręczana na adres wskazany w pkt. 19. Zobowiązuję się do systematycznego odbierania wiadomości z poczty elektronicznej oraz potwierdzania odbioru w formie zwrotnej wiadomości elektronicznej o otrzymaniu pisma. W sytuacji zmiany adresu e-mail zobowiązuje się do poinformowania Fundacji Polska Przedsiębiorcza o zaistniałej sytuacji. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie powiadomienia Fundacji Polska Przedsiębiorcza o zmianie adresu e-mail za skuteczne powiadomienie uznaje się wysłanie wiadomości na adres ostatnio podany. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż korespondencja elektroniczna ze strony Fundacji Polska Przedsiębiorcza będzie przesyłana z następującego adresu: kontakt@przedsiebiorca.pl.

wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Polska Przedsiębiorcza moich danych osobowych w sposób zgodny z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Radu (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), oraz zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. z 2018 r, poz. 1000) dla celów związanych z Programem Akceleracyjnym, lub dla celów marketingowych i informacyjnych, w tym w szczególności w drodze zbierania i gromadzenia danych Aplikujących w bazie danych lub wysyłania korespondencji pocztą lub -mailem.

zapoznałem/am się z poniższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych:

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) –zwanego dalej Rozporządzeniem, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Fundację Polska Przedsiębiorcza z siedzibą w Warszawie jest: Prezes Fundacji Polska Przedsiębiorcza z siedzibą w Warszawie, al. Ks. J. Poniatowskiego 1, 03-901 Warszawa.
2) Administrator danych osobowych – Prezes Fundacji Polska Przedsiębiorcza –przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody. 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu/celach:
a) realizacji zadań statutowych Fundacji Polska Przedsiębiorcza i zadań projektowych dot. Projektu pod nazwą „Program akceleracji i komercjalizacji rozwiązań startupów przy udziale odbiorców technologii”.
b) w pozostałych przypadkach dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody.
4) W związku z przetwarzaniem danych w celach, o których mowa w pkt 4 odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy Fundacji, zespół projektu „Program akceleracji i komercjalizacji rozwiązań startupów przy udziale odbiorców technologii” oraz organy władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
6) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania i przenoszenia, a także prawo do wniesienia sprzeciwu oraz inne uprawnienia w tym zakresie wynikające z obowiązujących przepisów prawa.
7) W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust.1 lit a, Rozporządzenia, czyli zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.
8) W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych przez Fundację Polska Przedsiębiorcza przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych.
9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/zobowiązany do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odmowa przyjęcia Pana/Pani aplikacji do projektu „Program akceleracji i komercjalizacji rozwiązań startupów przy udziale odbiorców technologii”.
10) Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Information Summary